尽管澳大利亚学者巴里·马歇尔(Barry J. Marshall)和罗宾·沃伦(J. Robin Warren)直至2005年才因发现幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,简称Hp)而分获得诺贝尔生理学或医学奖,但说起幽门螺杆菌,也就是Hp,人们并不陌生。曾有人统计全球Hp感染率在50%以上,发展中国家高于发达国家,由中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组所作的一个涉及全国20个省市、40个中心的自然人群Hp感染流行病学调查显示:我国的感染率为40-90%,平均59%;现症感染率42-64%,平均55%。消化系统疾病是人群的常见病、多发病,医学界也逐渐认识到,Hp是慢性胃炎的主要病因,是消化性溃疡(包括胃溃疡和十二指肠溃疡)的重要致病因素,在胃癌的发生中也起重要作用,已经被世界卫生组织确认为胃癌的头号致癌因子,甚至与一种胃淋巴瘤——胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的发生也密切相关。其实,除了消化系统疾病,Hp还与其他系统的疾病存在相关性,比如,Hp感染与不少血液系统疾病,包括缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等密切相关,前述的胃黏膜相关淋巴瘤也是一种血液系统疾病。Hp与缺铁性贫血 Hp感染除了引起消化性溃疡、消化道长期慢性出血外,还会引起弥漫性萎缩性胃炎,使胃酸分泌减少,影响铁的吸收;Hp的生长繁殖又需要消耗铁,使得机体缺铁“雪上加霜”。另外,Hp本身会干扰铁代谢。因此,Hp与缺铁性贫血的关系比较密切。通常情况下,缺铁性贫血经控制出血和补充铁剂,治疗效果都比较理想,但是如遇难治性缺铁性贫血,就应该要注意到有没有Hp感染。某些难治性缺铁性贫血经Hp根除性治疗,即使不再继续补铁也能改善铁状况,使贫血得到纠正。Hp与巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血主要是由于体内缺乏维生素B12或叶酸所致。Hp菌株产生的内毒素使受感染的机体产生抗体,通过自身免疫机制损伤胃黏膜细胞,导致萎缩性胃炎,使胃酸、胃蛋白酶和内因子分泌减少。食物中的维生素B12必须经过胃酸和胃蛋白酶的作用才能释放出来,经与内因子结合才能被利用。因此,Hp感染会影响维生素B12的吸收,导致维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。此外,维生素B12的缺乏还会影响神经系统,表现为四肢远端麻木、深感觉障碍、共济失调、椎体束征、抑郁、记忆障碍等,严重者可出现精神异常症状。Hp与特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血性疾病,自身免疫的异常使血小板生成不足和破坏过度,病人因血小板减少而出现不同程度的出血症状。早在1998年,就有国外学者发现Hp感染与该病相关,成功根除Hp后,血小板计数能得到不同程度的回升。因此,如果特发性血小板减少性紫癜疗效不佳,可以考虑检查一下有无Hp感染,或许血小板计数会随着Hp的根除而得到有效回升。Hp与过敏性紫癜 过敏性紫癜也称为变应性皮肤血管炎,以非血小板减少性皮肤紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为特征,是儿童时期的常见病,成人也可发病。有学者发现过敏性紫癜与Hp感染存在一定的相关性,当Hp被清除后紫癜的临床症状也完全消失。Hp本身和其代谢产物的慢性持续性刺激,会激发机体产生一系列免疫反应,出现过敏性紫癜的临床症状,同时Hp感染也会削弱胃黏膜屏障功能,增加机体与消化道内食物、药物、病原体等变应原的接触机会,放大过敏反应的程度。Hp与胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胃黏膜相关淋巴瘤是一种低度恶性淋巴瘤,病变发展呈局限性。目前,Hp感染可以引发胃黏膜相关淋巴瘤的观点已经得到国内外学术界的普遍认可,抗Hp治疗也已经成为胃黏膜相关淋巴瘤的一线治疗方案。Hp的传播方式主要为“人—人”、“粪—口”途径,也可通过内镜传染,在家庭内有明显的聚集现象,因此如家里有人感染时要实行分食,并对餐具进行消毒。Hp通常寄居在人的幽门部,但口腔也是寄生地,尤其牙菌斑里数量最多,是Hp反复感染的重要原因,因此要使用有杀菌功效的漱口水。Hp感染的诊断方法有很多,常用的包括通过胃镜取胃黏膜活检的侵入性检查和血清Hp抗体、13C-或14C-尿素呼气试验、粪便Hp抗原等非侵入性检查。对于缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等血液系统病人,如果常规治疗效果不佳,不妨通过非侵入性的13C-或14C-尿素呼气试验检查一下有无Hp感染,并进行相应治疗。随着人群对某些抗生素的耐药率上升,根除Hp的治疗方案也由三联疗法更新为含质子泵抑制剂(PPI)、铋剂加两种抗生素的四联疗法,疗程10天或14天,疗程结束时如患者消化道症状未缓解,可继续用PPI抗酸治疗2~4周。注意治疗后的Hp复查。
发表者:王亚非什么是造血干细胞移植 造血干细胞移植是指经过大剂量放化疗或者其他免疫抑制剂预处理后,清除受者体内的肿瘤细胞或者异常克隆细胞,阻断发病机制,然后把自体或者异体造血干细胞移植给受者,使得受者重建造血和免疫,而达到治疗目的的一种治疗手段。 造血干细胞移植术后的患者,由于前期能量消耗较大,并且术后一段时间内患者的免疫力较低,对外界致病源抵抗力差,导致出现感染的几率较大,因此移植术后的饮食和感染的防护问题尤为重要。造血干细胞移植后饮食调理1. 养成良好的饮食习惯,注意卫生,不可暴饮暴食2.饮食宜清淡、少油,选择质软、易消化吸收的食物;食物要新鲜、清洁、煮熟为主要烹调原则3.高蛋白饮食,如:瘦肉、蛋类、奶制品等优质蛋白4.膳食中应包括富含维生素的食物,尤其是B族维生素和维生素C5.多吃富含铁的食物,例如动物肝脏、菠菜、小排骨、瘦肉、苹果、葡萄等6.避免摄入辛辣刺激食物,如咖啡、烟、酒、茶等造血干细胞移植后的感染防护1.保持居住环境清洁卫生,空气新鲜、流通,阳光充足的单人房间最适宜2.注意个人卫生,尽量避免与宠物的过多接触,防止挠抓引起感染;同时患者家属也应该勤洗手,保证首部清洁干净3.外出时注意保暖、戴口罩,减少去人流量较大的地区活动,预防受凉感冒4.注意饮食卫生、加强营养,保证充足的睡眠,在机体可耐受的情况下适当运动,提高机体免疫力5.当出现发热,咳嗽咳痰、流鼻涕,腹痛、腹泻,以及尿频、尿急、尿痛时,患者需要警惕是否有呼吸道、消化道及泌尿系感染,当症状频繁出现时应及时就医,正确处理,防止感染进一步加重 上面提到了许多造血干细胞移植后需要注意的地方,下面给大家简单介绍几个饮食调理的食谱以及大家普遍存在的一些误区,希望对大家有帮助红枣木瓜银耳汤1.将木瓜洗干净后去皮,切成小块备用2.银耳提前泡发,洗净去蒂,撕成小朵3.红枣提前洗净用清水泡5分钟左右4.把木瓜块、银耳和红枣、放入锅内,大火烧开后转小火煮30分钟至一个小时,关火前10分钟放入冰糖即可主要功效:益气补血,强身健体家常营养豆腐1.鸡蛋打散在小碗内,将豆腐切为厚1CM左右的方块,将豆腐周身浸满蛋液2.锅入油烧热,中火将粘了蛋液的豆腐煎为两面金黄色捞出备用3.青蒜切段,姜切丝,蒜切粒4.冬笋洗净切片,胡萝卜切象眼片、木耳泡发撕小朵,并去掉硬蒂5.牛肉剁成肉末6.锅留底油,炒香蒜、姜,入牛肉末翻炒断生,加入豆瓣酱炒香7.加入煎好的豆腐、木耳和冬笋,加入米酒、水、糖炖几分钟,将豆腐烧入味8.最后加入青蒜段和胡萝卜片,入鸡精炒匀,入淀粉水勾芡后即可。主要功效:促进造血功能恢复,预防感冒。移植后海鲜类食品真的不能吃吗? 移植后的患者总体饮食上要营养均衡,勿偏食。海鲜类产品如螃蟹类、海螺类等要少吃,因为移植后患者身体仍旧需要一段时间才能恢复正常水平,这类食品可能含有寄生虫,从而引起寄生虫病;另外对海鲜过敏的患者最好不要摄入这类产品,以免引起过敏反应。移植后患者免疫力低,应该在家里修养不能出门运动 适当户外运动是移植后帮助患者尽快恢复体能的一个有效手段,不能因为免疫力低害怕感染而不出门做户外运动,适当的户外运动有利于增强机体免疫力,建议天气条件许可的情况下,每天安排一些不会太累的运动,根据患者个人体力情况采取逐渐增加运动量的运动内容,例如可以先从柔软体操开始(比如居住区内的一些健身器材辅助锻炼),再执行部分家务和慢跑等;活动量根据个人情况掌握,切勿过于勉强。 本期内容到此结束,您是不是对造血干细胞移植后的饮食和预防感染方面有所了解了呢,希望移植后的患者身体健康,早日投入到正常的工作生活中去。
接诊新病人,病人和家属问得最多的就是白血病是怎么得的,每一次,我都会告诉家属病因不清,但应该和下列因素有关。1 病毒感染,很多动物实验已证实,白血病发生和病毒感染有关,而且在动物之间有传染性。与人类白血病发生关系密切的病毒目前发现两个,第一是EB病毒,这种病毒是包括白血病在内的许多恶性肿瘤的元凶。第二是T淋巴细胞病毒-1(HTLV-1),该病毒可导致人类患成人T细胞淋巴瘤白血病。2 化学致癌剂:某些石油产品,有机溶剂,甲醛,苯,及一些重金属,如砷,铅,铊等都与白血病发生有关。3 某些药物:研究表明乙双吗啉(治疗银屑病药物),氯霉素,烷化剂等也与白血病发生有关。4 电离辐射:研究表明,接受核辐射的人更易发生白血病根据上述原因,以下本人观点只供参考:1 强身健体,劳逸结合,增强自身的免疫力,减少各种病毒感染的机会,很多病毒经血液和体液传播,因此,洁身自爱很重要。2 水源和食品安全很重要:水质很重要,你懂得!尽量不要吃含食品添加剂的食品(本人观点,只供参考)3 居住的周边环境应远离化工厂和放射源。4 家庭装修和单位学校装修,实话实说,现在多数人都很注意家庭装修,尽量买环保达标的材料,但我们很难保证我们工作的单位和孩子上学的学校的装修质量。尽管单位和学校都能拿出环保检测合格的证书,但证书的可靠性有多大,也许只有出证书的单位最清楚。例如,我的小孩学课外英语的学校,明明能闻到刺鼻的装修气味,门口却贴着检测合格的证书。很滑稽!我们可以到单位和学校看看,几乎所有的办公家具都是人工合成的刨花板做的,家具刷的聚酯漆,地面台面铺的大理石,几乎所有的胶都含苯,这样的环境怎么能合格。5 不要乱吃药,本人曾见过不止一个因患银屑病(牛皮癣)口服乙双吗啉患白血病的病例。
很多病人朋友经常问PET-CT相关的问题,下面我将从几个方面解答一下这个问题。1. 什么是PET-CT?答:PET全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET),是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的显像设备。它是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化,从而为临床提供疾病的生物代谢信息。是当今生命科学、医学影像技术发展的新里程碑。CT全称为电子计算机X射线断层扫描技术(Computed Tomography),它是利用X射线对人体进行体层检查。PET-CT:将PET和CT有机的结合在一起,使用同一个检查床合用一个图像工作站,PET/CT同时具有PET,CT及将PET图像与CT图像融合等功能。SUV值全称为标准摄取值(standard uptake value ,SUV),是pet在肿瘤诊断中常用的半定量指标,是指局部组织摄取的显像剂的放射性活度与全身平均注射活度。SUV=病灶的放射性浓度(kBq/ml)/注射剂量(MBq)/体重(kg)。目前SUV已被广泛用于肿瘤良恶性鉴别及疗效评价,预后预测。一般来说,病灶的恶性程度越高,SUV值越高。PET-CT小结:在全身CT的基础上,利用核素标记的代谢物显影,同时观察看到的病灶及其病灶对代谢物的摄取(SUV值),从而判断病灶的性质。可称之为分子影像学。2. PET-CT检查相对于普通CT的优势是什么?答:如上所述,PET-CT整合了CT的技术,同时利用核素标记的代谢物显影,同时观察看到的病灶及其病灶对代谢物的摄取(SUV值)。这对于判断病灶的性质非常重要。打个比方说,我在CT上看到了一个肿物,但从影像学特点上看,很难判断这个肿物是什么性质的。是良性的?还是恶性的?是炎症?肿瘤?还是结核?通过SUV值的大小,就可以帮助我们判断,比如SUV值超过了10,那肯定是肿瘤了,如果小于2,那么多半是炎症了。再打个比方说,看到了一个很小的结节,直径只有0.5cm左右,CT上可能都发现不了,但是PET-CT显示其SUV值很高(通俗的说看起来很亮),那就考虑是恶性的,CT有可能就会漏诊了。3. PET-CT的费用是否相对较贵?是不是也不在医保报销范围内?PET-CT的费用比较昂贵,一般来说在1万元钱左右,其中造影剂占3000元左右,在北京市医保可以报销其中的造影剂的费用,其他地区的医保不太清楚其是否报销。4. 一般的说法是PET-CT是扫全身,是不是辐射性会更大?对身体的伤害是不是也更大?PET-CT是要扫全身的,相当于全身都要做一遍CT,但是一次就能完成。因此对于一些全身性疾病,比如淋巴瘤,做PET-CT比起普通CT来讲,辐射应该还要小一些,因为如果不做PET-CT,就需要做普通CT,而普通CT我们要做增强CT,一次只能做一个部位,而胸部、腹部、盆腔都要做,这样受到的辐射量应该更大。5. 另外,PET-CT还要打药进身体,对身体的影响是不是也更大?PET-CT所打的药即18F-FDG应该会有一定的辐射,但半衰期比较短,多喝水、多排尿,会减少对身体的影响。6.不同医院的PET-CT检查有区别吗?如果在当地医院检查后,再拿给北京的大夫看结果,可以吗?答:PET-CT的仪器各个医院应该都是大同小异的,解读结果的能力不同医院的大夫可能会存在差异。一般来说,当地医院做完拿到北京来,多数专家还是认可当地医院的检查的。7.确诊淋巴瘤是否一定需要PET-CT检查?答:确诊淋巴瘤不是靠PET-CT检查,而是要靠病理活检的结果。但是明确淋巴瘤的分期,大多数情况下需要做PET-CT的检查。还有时候没有病理结果的时候,做一个PET-CT,能指导我们取得合适的病理,大夫可以查找PET-CT上最亮(SUV值最高)的部位取活检,这样活检的阳性率大大提高。8.如果因为经济条件,不想做PET-CT检查,能否用普通CT检查代替?答:如果实在经济不允许,用普通CT代替也可以,只是判断病情上不如PET-CT准确。(复查)9.在淋巴瘤化疗过程中,每个化疗之后,都需要进行PET-CT检查吗?是不是普通CT(或增强CT)就可以了?答:不是在每个疗程后都要进行PET-CT的检查,通常会在化疗后和化疗中(一般是4个疗程后)进行PET-CT检查。这样来判断疗效。平常的疗效判断,普通CT或核磁就可以。打个比方说,如果只有条件做一次PET-CT,那么应该在病初化疗前做PET-CT,如果有条件做两次,那么除了病初那一次,那么化疗后再做一次。如果有条件的话,那么化疗中也应该做一次。10.淋巴瘤治愈之后的复查,每次都要进行PET-CT吗?一般多久做一次PET-CT检查就够了?答:并不是每次复查都要做PET-CT,不同的淋巴瘤复查时要求不一样,有什么甚至连CT都不用做。临床医生也会评估病人(尤其是年轻病人)因为频繁做这些有放射性的检查可能带来的坏处。多久做一次视具体情况而定。
亲!您已经完成造血干细胞移植,顺利出仓,走过移植的第一步。完事开头难,我们理解您承受的千辛万苦您已经顺利,理解您出院后兴奋的心情。但目前您离移植成功仍有很长的距离,可以说是“万里长征才走过一千里”。亲,请注意:您现在是一个“玻璃人”——抵抗力非常低下。为了您院外期间的幸福安康,请管好自己的“眼、口、手、脚”,并选择一个干净通风的环境居住。俗话说,病从口入,管理好自己的饮食,就可以避免一些经食物传播的疾病。为了您的健康,请亲们做到以下几点:①注意饮食卫生,清淡,富营养饮食,勿暴饮暴食;②使用现做的食物,忌用隔顿、隔夜的食物;③不提倡饮用液体奶,特别是酸奶等,可食用固体奶粉,例如安素粉等;④若中性粒细胞大于2G/L,可食用当季水果,但要注意清洁卫生;⑤移植后1-2年内禁用冬虫夏草、人参、灵芝等;⑥不提倡外出饭店、餐馆等地就餐;⑦严格按照医嘱服用药物,建议环孢素A等免疫抑制剂在早8点晚20点和食物同服;当有抽血查环孢素A/他克莫司浓度或伏立康唑浓度时,请在当天抽血后服用。俗话说“眼观六路,耳听八方”。移植后有许多并发症,需要患者密切观察记录病情,因此,亲们,移植后请练就一双“火眼金睛”,仔细观察记录院外期间相关并发症的表现:①首先要明确有无发热,自己学会测量体温,若体温大于38℃,需及时就诊;②仔细观察自己的皮肤及眼睛颜色变化、有无皮疹,若出现皮肤、眼睛明显变黄,皮肤出现疹子、瘙痒、皮肤变硬、关节活动受限等,需记录时间,并及时就诊;③若出现“拉肚子”、“肚子疼”,特别是每天大便次数大于3次或出现稀水样、墨绿色大便时,请尽早找到你的主诊医生,尽早处理,否则将会造成严重后果;④注意自己的嘴巴,时常使用小镜子观察,若出现嘴唇泛白、脱皮,嘴巴内疼痛、溃烂、白斑等,需尽快求助你的主诊医生;⑤细心观察自己的尿液否变黄、变红、有较多的泡沫等,以及是否存在“上眼皮”及双腿浮肿;⑥现代社会是一个科技及资讯发的社会,各位病友会有智能手机、平板、电脑等,经过大约2个月移植病房的难忘生活(不能使用手机、平板电脑等),相信各位病友都在出院后有这样的念头:我出院后一定要刷刷微信、看看微博,告诉自己的亲朋好友有关在移植病房的经历。有以上想法都能理解,但请亲们注意:做任何事情都要适可而止,不要过度用眼、不要过度劳累,以免影响休息和自身免疫力的恢复。建议每天使用手机、平板、电脑及看电视的时间不要超过6小时。请亲们合理安排作息时间。上帝给了你双脚,就给了你去任何地方的自由。亲爱的病友,由于你是“玻璃人”,抵抗力非常低下,建议移植后禁足:不到人员拥挤、嘈杂的公共场所去(包括商场、饭店、餐馆、超市、车站等);不乘坐公共交通工具(包括公交车、出租车、快车、专车、火车、地铁、飞机、高铁等);远离建筑工地、装修装潢场所,建议居住地距离建筑、装修工地500米以上。提倡饭后在安静的小区、公园散步、健身等。从医学的角度来看,手比脚还要脏,这是因为我们的双手,每天都接触各种物品,而各种物品上存在各种“病原菌”。为预防感染的发生,请各位病友做到以下几点:①需要“饭前便后”洗手,特别是服药前。洗手,推荐各位病友使用“七步洗手法”,具体做法,各位亲,可求助于“度娘”:百度搜索;②避免整理旧物,旧书,翻看往日的照片、喜爱的杂志,以及发霉的物品,预防真菌感染;③不提倡打扫卫生、做饭、扫地、拖地等家务;④不提倡自己整理床铺、洗衣服等。本文系范志平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(以下简称TKI)的普遍应用,服用TKI药物的慢粒患者生存期接近健康同龄人,生活质量也显著提高,家庭的完整性是其中不可忽略的一部分。很多年轻的慢粒患者都会面对这样一个问题:“吃着TKI药物,还能拥有健康的孩子吗?下面我们来解答服药期间的生育问题。男性患者可以正常当爸爸服用TKI药物期间,极少数男性的精子数量和活性会减少,但是生育能力不会下降。成年男性慢粒患者可以正常生育,胎儿的畸形率与普通人相比没有提高。服用TKI的男性患者,不需要因为生育需求而停药。如果患者担心服药后精子数量减少影响受孕,可以在服药前将精子冷冻起来,为以后的生育做准备。女性患者服药期间怀孕了怎么办?相对来说,女性患者的生育限制就要多很多。首先,医生会建议服用TKI药物的女性患者避孕。因为调查显示,孕期服用TKI药物,可以增加流产的风险和胎儿畸形的发生,畸胎的概率接近10%,显著高于正常人。尤其是在怀孕前三个月,服用TKI药物的危险特别大。服药期间怀孕,应考虑到TKI药物对胎儿的毒性。如果发现怀孕时已经服药了,需要权衡药物对胎儿的影响,以及停药对妈妈疾病的影响,咨询有经验的医生,再决定胎儿的去留。正常生育后的患者需尽快开始服药,避免母乳喂养。因为药物会进入乳汁,对胎儿造成影响。本文系江倩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1. 患者做HLA高分辨检测(3000元/人):患者本人抽血(血常规管,5~10ml)进行HLA高分辨检测,建议直接送中华骨髓库指定的HLA高分辨检测实验室,一般2周内出结果。目前全国有6个实验室,分别是:北京红十字血液中心HLA高分辨分型确认实验室黑龙江省血液中心HLA高分辨分型确认实验室陕西省血液中心HLA高分辨分型确认实验室浙江省血液中心HLA高分辨分型确认实验室苏州中心血站/苏州大学附属第一医院HLA高分辨分型确认实验室深圳市血液中心HLA高分辨分型确认实验室2. 中华骨髓库检索(免费):联系具有中华骨髓库造血干细胞移植资质的医院,请血液科医生将患者的HLA配型结果及患者的个人信息输入中华骨髓库网站。信息输入后,中华骨髓库工作人员将审核信息,并将患者HLA配型结果与骨髓库捐献者数据库比对,筛选出与患者HLA配型初步相合的志愿者,发出配型报告单。此时,每个患者将会有一个骨髓库编号。患者可以登录中国造血干细胞捐献者资料库(中华骨髓库)网站www.cmdp.org.cn了解相关信息。3. 中华骨髓库联系捐献者确认捐献意愿移植医院的医生将患者对应的志愿捐献者列表,进行捐献者的排序。随后,中华骨髓库各地区分库工作人员将联系捐献者,确认捐献意愿。这个过程可能比较长,其实站在捐献者和捐献者家人的角度,这是完全可以理解的。4. 捐献者高分辨检测(3000元/人份)捐献者同意后,中华骨髓库将会发出 “高分辨通知单”,其实就是捐献者高分辨缴费通知单。通知单上有患者姓名、骨髓库编号、捐献者编号、血样寄送的HLA高分辨检测实验室地址、电话、银行账号等信息。如果患者此前的HLA高分辨检测不是在上面6个实验室做的,那么需要抽血重新送检。捐献者的高分辨检测费由患者支付。患者付费后,需要告知医生。骨髓库工作人员随后将安排捐献者抽血、寄送血样到指定高分辨实验室。从缴费到HLA高分辨结果出来一般需要大约1个月的时间。如果初步配型相合的捐献者比较多,中华骨髓库一般会同时动员2~3个捐献者。同时做多个捐献者的HLA高分辨检测,将能节约患者等待移植的时间。5. 捐献者体检(20000元)捐献者与患者HLA配型符合移植要求后,骨髓库将安排捐献者到中华骨髓库指定的造血干细胞采集医院做全身体检。这个过程一般需要大约1个月的时间。体检结果的有效期为3个月,如果超过3个月做移植,骨髓库需要安排捐献者重新体检。捐献者体检费由中华骨髓库代收。6. 安排移植时间捐献者体检合格后,移植医院的医生将根据患者情况,通过中华骨髓库工作人员与捐献者沟通,确认移植日期。7. 造血干细胞捐献、采集、运送(30000元左右)移植前,移植医院为患者制定移植计划,随后采集医院为捐献者制定外周血造血干细胞的采集计划。此时,患者需要将捐献者的造血干细胞采集费通过银行汇款到采集医院。捐献者的造血干细胞将由移植医院的医疗人员当天取回。从患者第一次交纳捐献者高分辨费用开始,到移植一般需要至少3~4个月的时间。因此,如果疾病情况需要移植,请患者尽早联系移植医院的医生进行中华骨髓库的配型检索工作。在等待移植的这段时间里,患者仍需要继续治疗,患者本人也需要进行移植前的全身体检,并与移植医院的医生保持沟通,让医生了解患者的疾病状况。截止2020年12月,中华骨髓库有近300万志愿捐献者,患者检索配型成功并进行移植的概率大约为10%。对于在中华骨髓库检索不到HLA配型相合志愿者的患者,还可以申请到台湾佛教慈济干细胞中心进行检索,台湾佛教慈济骨髓库有大约28万志愿捐献者。目前,志愿捐献者的队伍还在不断扩大,患者配型成功的概率将会更高。在中华骨髓库的配型检索过程中,患者需要理解的是:中华骨髓库及各地区分库的工作人员做了很多幕后工作,没有他们与捐献者、移植医院、采集医院的反复沟通与真诚服务,造血干细胞移植无法顺利进行。当然,患者最应当感激的是骨髓库的志愿捐献者,没有他们的无私奉献,患者无法获得第二次生命!上海市第一人民医院/上海交通大学附属第一人民医院是中华骨髓库和台湾佛教慈济骨髓库第一批指定的造血干细胞移植医院和采集医院。我院血液科万理萍主任医师负责中华骨髓库和台湾佛教慈济骨髓库的检索、配型工作。需要联系配型的患者可以登录万理萍医生的个人网站wanliping01.haodf.com,进行网上咨询或者申请电话咨询,还可以手机下载 “掌上市一”App或者登陆上海市第一人民医院网站www.firsthospital.cn,预约万理萍医生的专家门诊(周一上午、周二下午)。本文系万理萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
提到白血病,大家都觉得是绝症。但其中,M3型是非常特殊的一类急性白血病,其根治率高,治疗方法有效。近期,我接受“好大夫在线”的采访,谈了谈我们医院对这一疾病的规范治疗和开展的研究,希望对广大患者有所帮助。1.何谓M3白血病?答:急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病。M3白血病是急性髓细胞白血病的一种。髓细胞从干细胞到成熟有一个必经过程。因为遗传学或分子生物学的影响,细胞可能在发育的不同阶段,出现不同的癌变。那按照细胞形态,急性髓细胞白血病可分为M0到M7八类。M3型白血病是白细胞分化到早幼粒阶段,就停止分化了。这一白血病命名为急性早幼粒细胞白血病。中国缺少最新的白血病流行病学调查的数据。整体上预估国人白血病的发生率在10万分之4。其中,急性髓细胞白血病占60%—70%。而M3在急性髓细胞白血病中占到15%。2.M3白血病的治疗效果如何?答:在急性白血病中,M3白血病的治疗效果是比较好的,治愈率可达95%,大部分患者可以长期生存。3.维甲酸、砷剂、化疗,在初发M3白血病治疗时如何选择?答:上世纪80年代中,上海瑞金医院王振义院士发现了全反式维甲酸用于M3白血病的治疗。在此之前,白血病的主要治疗手段是化疗。那时化疗效果较差。由于M3白血病早期易发生出血,而化疗会加剧凝血功能的异常,因此很多M3白血病患者都活不过6个月。随着维甲酸的运用,M3白血病的治疗效果明显提高。维甲酸不同于化疗,是一种“诱导治疗”,有“诱导分化”的作用。维甲酸能促使分化停滞到早幼粒阶段的髓细胞继续“成长”,直至其成熟。随之而来的,就是细胞自然的老化,最后消亡。砷剂是一种传统中药。最早在我国东北地区,有一些中医就用其治疗各种白血病,发现尤其适用于M3白血病。瑞金医院进一步研究,发现砷剂具有“诱导凋亡”的作用,可以促使癌变细胞死亡。维甲酸+砷剂在M3白血病治疗中,具有特别好的效果,是因为M3白血病会发生15、17号染色体异位,从而有两个特殊基因,即PML基因和RARα基因发生融合,形成了PML-RARα融合基因。这种融合基因就是M3白血病的根源。无独有偶。维甲酸+砷剂恰恰能“瞄准”这两个特殊基因。维甲酸的靶子就是RARα基因,砷剂的靶子则是PML基因。维甲酸+砷剂同时出击,就能让融合基因不再作怪。因此,维甲酸+砷剂是最早的“靶向治疗药物”。目前,单纯的化疗已经被摈弃了,维甲酸、砷剂、化疗都被用于M3白血病的治疗。国内外的治疗方案略有差异。在西方国家,早些年主要用维甲酸+化疗。从2000年开始,我们开始用“上海方案”治疗M3白血病,即维甲酸+砷剂+化疗联合使用。临床发现,大部分M3白血病通过这一方法都是可以治愈的。后来一些欧美国家的大夫也开始这么做。4.M3白血病的治疗过程如何?答:M3白血病的治疗分为3个阶段。第一个阶段是诱导治疗,主要用维甲酸+砷剂,并根据危险分层加或不加化疗。此时只做2件事情,即使血象恢复正常,骨髓恢复正常,实现“血液学缓解”。不过多关注融合基因是否转阴性。诱导治疗一旦达到效果,疾病缓解,就进入第二个阶段,即巩固治疗,主要是维甲酸+砷剂,加或不加化疗。2到3个疗程后,我们要检测融合基因能不能转阴。如果转阴,说明达到“分子学缓解”。有一部分病人在第一阶段诱导治疗时,就能达到分子学缓解,说明其对治疗的敏感度较高。只有基因转阴后,病人才能进入第三个阶段,即维持治疗。维持治疗时,也是用维甲酸+砷剂。M3白血病治疗的每个阶段节点清晰,若达不到,就不能进入下一阶段。5.哪些初发患者可以不做化疗?答:这是我们目前在关注的问题。很多疾病都能分为低危、中危、高危。已有 最新研究认为,无论是在诱导治疗,还是巩固、维持阶段,中低危M3患者可能无需化疗,仅用维甲酸+砷剂即可。而高危患者需维甲酸+砷剂+化疗。6.M3白血病的低、中、高危,如何区分?答:这要根据检查结果来看,和老百姓理解的疾病分期不同。主要针对经典M3型白血病,即有15、17号染色体异位者,我们会通过血常规,进行分层。白细胞大于1万者,属于高危组。如果白细胞小于1万,血小板大于4万,属于低危组。白细胞小于1万,血小板小于4万,则属于中危组。7.有些医院在治疗M3型白血病时,仅用维甲酸+化疗或砷剂+化疗,可行吗?答:根据我们中心和国际研究结果看,较公认的是维甲酸+砷剂联合作用,效果更好。曾经有人提出,维甲酸+砷剂就像扑克里的两张王牌,可以先使一张,等到情况危急时再使另一张。而从我们的研究发现,维甲酸+砷剂+化疗后,M3白血病的复发率要低于维甲酸+化疗或砷剂+化疗。8.M3在诱导治疗中是否有早期死亡风险?包括哪些死亡原因?答:M3型白血病治疗过程中有两大目前尚未解决的问题,第一就是早期死亡,最主要的死亡原因就是出血,发生率在7%—8%,尤其是高危和极高危患者多见。这是因为维甲酸+砷剂的起效时间需要1周。而上述患者可能在诊断后两三天内,即发生严重出血,导致死亡。第二就是复发。这在中低危组很少见,多见于高危组,发生率在5%左右。而且复发后易出现砷剂耐药,治疗效果差。9.如何预防和避免M3早期死亡?答:这是全世界医生都在探索的问题。对于高危患者来说,我们可以预计到他们有较高的出血死亡风险,但仍缺乏有效的控制方法。早年,原卫生部部长陈竺就提出,M3型白细病早期死亡是一个没有解决的问题,是否能通过加强病人的监护和全面抢救可以做得更好。我们医院正在计划建立白血病重症病房,主要收治中高危患者,可以严密监护,以便在出血时及时控制,挽救患者生命。另一方面,早期死亡患者的白细胞非常高,尽快控制白细胞就相当重要。患者尽早发现、提早干预,也能降低死亡风险。10.初发患者要做骨髓移植吗?什么时候做?答:M3型白细病经过维甲酸+砷剂+化疗的规范治疗,绝大多数患者都可以治愈,原则上不需要做骨髓移植。有不到1%的M3患者属于难治性,对维甲酸+砷剂+化疗都不敏感,治疗有效率不到10%。还有高危组中约20%的患者可能复发。对于上述两类人群,可能需要做骨髓移植。比如复发后,患者年龄合适,经过诱导治疗,融合基因转阴,可以做自体干细胞移植。如果融合基因不能转阴,即始终有残余病灶,需要做异基因干细胞移植。11.如何预估M3型白血病治疗的效果?答:最近我院就在做相关方面的研究。大部分典型的M3白血病是可以治愈的,但我们发现,非典型M3白血病,即病因不是15、17染色体异位,维甲酸+砷剂治疗的效果一般不理想。而像典型的难治性M3和复发病例,目前较难预估治疗效果。12.评估M3的治疗效果,是看骨穿,还是看基因检测?答:不论是哪个阶段,骨穿和基因检测都要做。由于基因要比骨髓象敏感上千倍。因此,治疗目的是要看融合基因能不能转阴。13.M3治疗达到什么标准时,视为临床治愈?答:“上海方案”提出,融合基因转阴,维持治疗达到5个周期,临床治疗基本结束。欧美国家也有提出,维持治疗可以少一点,或者不做维持治疗,仅以融合基因能否转阴,作为临床治疗结束的标准,这一点还在及进一步研究中。14.M3复发了怎么办?答:有的患者是短期内复发,即在维甲酸+砷剂应用过程中复发,其复发后治疗较棘手。这说明患者可能对维甲酸+砷剂耐药,复发后更多采用化疗。如果患者已经停止治疗很长一段时间,再复发,那可能对维甲酸+砷剂依然敏感,还是应该遵循诱导治疗—巩固治疗—维持治疗的临床路径。15.髓内、髓外复发,是否影响治疗选择?答:髓内复发也就是血液学复发。治疗上根据复发的时间,是短期复发还是停止治疗长时间后复发。髓外复发是除骨髓以外的复发,如中枢神经系统复发等。由于维甲酸+砷剂难以透过血脑屏障,对髓外复发的治疗难度较大。此时必须跟进化疗,也可能要进行干细胞移植。髓外复发的预后更差。16.如何找您看病?答:周二上午是我的特需门诊,周四下午是特约专家门诊,可以在我院官网上预约。老患者可以在好大夫网站上咨询。
以硼替佐米为主的联合方案成功治疗POEMS综合征一例报告附文献复习 唐晓文 顾斌 施晓兰 周惠芬 薛胜利 刘跃均 孙爱宁 阮长耿 吴德沛 POEMS综合征是一种较为少见的多系统损害的临床症候群,部分患者常会因逐渐进展的神经病变,大量的多浆膜腔积液和血栓性疾病而严重影响生存质量甚至危及生命。由于其发病机制不明,至今尚无标准的治疗方案。迄今为止,国内外尚无应用硼替佐米治疗POEMS综合征的报道。我院近期应用硼替佐米为主的联合方案治疗l例POEMS综合征患者,获得完全缓解。现报道如下。病例和方法1.病例:患者,男,36岁,因“乏力伴下肢水肿半年,四肢麻木3个月余”于2008年1月23日就诊我院。患者半年前无明显诱因出现乏力,双下肢凹陷性水肿,出现行动障碍,不能直立和行走。同时出现间歇性低热。3个月前开始出现四肢麻木,从双手指尖开始,逐渐至手掌,并出现躯干及上肢散在红色小结节,左乳出现无痛性结节,盗汗明显。入院查体:多血质面容,躯干及上肢见散在软疣,左侧乳房中度隆起,质中有触痛和硬结,乳晕色深,双下肺呼吸音低,腹软,脾肋缘下3 cm,双腕及双踝关节以下深浅感觉减退,四肢远端肌力Ⅲ级,双下肢轻度水肿。2.辅助检查:血常规正常;生化:白蛋白36 g/L,球蛋白30.7 g/L,肌酐45 p.moL/L,钙1.98 mmo[/L,乳酸脱氢酶103U/L,血B2-微球蛋白2.77峙/L,尿p2一微球蛋白0.66峙/L;免疫固定电泳:血清IrA 10.10 g/L,血入-轻链3.47 g/L;体液免疫:IgG 9.14 g/L,IrA 14.5 g/L,IgM 2.04 g/L,入一轻链825.0 In∥L,K·轻链8770 mg/L,C4 0.16 g/L,C3 0.58 s/L,尿本周蛋白阴性;血清血管内皮生长因子(VEGF)350 ng/L;骨髓形态学检测示浆细胞比例增高,占0.090,可见幼稚、双核浆细胞;染色体检查正常;胸部B超:左侧可见前后径20 mnl无回声区,右侧16,双侧胸腔积液。腹部B超:脾脏肿大,双肾未见异常。心脏超声波检查示少量心包积液;X线胸片示左侧少量胸腔积液;胸部CT示两侧胸腔积液,伴两下肺部分膨胀不全,两腋下淋巴结肿大;ECT示鼻骨代谢活跃。3.治疗:结合病史和辅助检查,该患者诊断为POEMS综合征。曾先后应用VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)、CMP(环磷酰胺+马法兰+泼尼松)、AD(阿霉素+地塞米松)方案化疗均未达缓解,患者四肢末梢皮肤麻木较前稍有好转,但仍不能独立行走,指间关节屈曲时轻度障碍.偶尔出现足背轻度水肿,伴有双乳头肿胀不适。复查体液免疫:IgA水平10.4 g/L,k-轻链7680 ms/L;血清游离轻链:入·轻链64mg/L,K一轻链7.26 mg/L,K/k比值0.11(0.26—1.65);血清VEGF 317 ng/L;骨髓检查示浆细胞占0.070,幼稚浆细胞占0.035。提示本病仍为缓解。经患者和家属知情同意后,更改为VDD(硼替佐米I.3一1.6 mg/m2静脉注射,每周1次,共4次;多柔比星40 mg静脉滴注,每日1次,第4天;地塞米松10 mg静脉滴注,每日1次,第l一4天)方案。患者在5个月内接受该方案治疗4个疗程。4.疗效:VDD方案治疗2个疗程后该患者l临床表现及实验室检查较治疗前逐渐好转,4个疗程后临床症状明显改善,双手、双足远端麻木感逐渐消失,四肢远端肌力恢复正常,能独自直立行走、下蹲、上楼、做家务;双乳胀痛消失,左乳硬结消失;多浆膜腔积液消失,脾脏恢复正常大小。辅助检查:体液免疫:IgA由lO.40 g/L降至4.28 S/L,入-轻链由7680ms/L降至4020 mg/L;骨髓中的浆细胞比例由0.070降至0,幼稚浆细胞由0.035降至0,骨髓达完全缓解。免疫固定电泳:血lgA由10.10g/L降至3.23 g/L,入-轻链由3.47 g/L降至2.06 g/L,而且异常浓集区带消失;血清游离轻链水平:入轻链由64.20 mg/L降至正常水平(18.20 mS/L),K/k比值0.29(正常范围0.26~1.65)。5.不良反应:应用硼替佐米过程中出现腹泻,每日4次,给予对症支持治疗后好转,未出现外周神经病变的加重和血常规异常,未出现感染表现。讨论及文献复习 POEMS综合征是一组以多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生为主要表现的多系统疾病".,即以多发性周围神经病变(P)、脏器肿大(O)、内分泌病变(E)、单克隆丙种球蛋白病(M)和皮肤损害(s)为主要特征的一组症候群.。最新POEMS综合征的诊断标准认为符合多发性神经病变和单克隆性浆细胞增生异常及另外其他l项主要标准(包括硬化性骨损害、Castleman病或VEGF水平升高)及至少1项次要标准(如脏器肿大、内分泌改变或皮肤改变等),则POEMS综合征诊断成立。本例患者具有外周型的感觉运动神经病变、单克隆M蛋白、脾肿大、男性乳房发育、水肿、心包和胸腔多浆膜腔积液、皮肤结节、多血质等表现,符合POEMS综合征诊断标准。 POEMS综合征的病因与发病机制至今仍未明确,目前认为可能与浆细胞克隆性增殖、入.轻链的异常、VEGF、促炎症细胞因子网络的异常激活(IL-6、IL.1B、TNF—d、IFN)、自身免疫以及人类疱疹病毒Ⅷ型(HHV8)相关。已有研究表明,POEMS综合征中VEGF血清水平明显高于其他类型的浆细胞疾病,VEGF通过促进血管生成,增加血管通透性,致使患者出现水肿、浆膜腔积液、视乳头神经水肿等表现,同时VEGF也参与皮肤血管的生成,可能与POEMS综合征的皮肤血管瘤发生有关,此外VEGF也是成骨细胞分化的重要调节因子,从而影响骨质硬化病变。可见VEGF在POEMS综合征的发病机制中可能起着关键性的作用。如果POEMS综合征得不到有效的治疗,各种系统损害可出现恶化甚至致命。然而至今尚未有公认的标准治疗方案,大部分的治疗意见推荐源于回顾性研究,如对于单个或局部有多个骨质硬化病变的患者可以实施放疗,如果病变累及多个系统则推荐全身治疗,包括皮质激素、烷化剂为主的方案,有条件者可实施高剂量化疗结合自体造血干细胞移植以提高疗效,但是治疗相关死亡率高于普通的MM患者,沙利度胺、雷那度胺和抗VEGF单抗等新药治疗POEMS综合征有成功的个案报道。但迄今为止,国内外均无应用蛋白酶抑制剂硼替佐米治疗该类疾病的报道。硼替佐米目前被美国FDA批准推荐用于MM和套细胞淋巴瘤的治疗,Roccaro等¨引的研究表明硼替佐米能够抑制MM来源的内皮细胞分泌VEGF和IL-6,其效应呈剂量依赖性,而且能下调VEGF、IL-6、胰岛素样生长因子一I、血管生成素l(Ang 1)和Ang 2的转录。由于本例患者对激素和烷化剂为主的治疗方案无效,因此我们率先应用硼替佐米为主的方案进行治疗,4个疗程后患者获得CR,临床症状迅速改善,尤其是外周神经病变、多浆膜腔积液和皮肤改变。因此我们推测硼替佐米可能通过改变VEGF水平而达到治疗的效应,我们检测该例患者在接受VDD方案治疗前后血清中的VEGF水平,发现患者接受治疗后血清VEGF水平明显下降。鉴于此我们提出以下假说:硼替佐米通过抑制克隆性浆细胞的增殖,或者通过促进克隆性浆细胞的凋亡,抑制其分泌和旁分泌VEGF及各种炎性细胞因子,从而改善血管生成和异常活化的炎症状态。今后有必要深入研究进一步阐明“硼替佐米-浆细胞-血管内皮生长因子”在POEMS综合征治疗中的机制。 由于外周神经病变不仅是POEMS综合征中最主要的影响患者生活质量的临床表现,而且也是硼替佐米治疗中比较常见并颇具挑战的不良事件,因此为了最大程度地减少硼替佐米所致的外周神经病变等不良反应,方案的设计将硼替佐米改为每周应用,并从小剂量开始(1.3 ms/m2)LDJ,在患者良好耐受的基础上。在第2—4个疗程中将硼替佐米加量至1.6 ms/m2。该患者经过治疗外周神经病变不但没有加重,反而得到很好缓解,说明在POEMS综合征的治疗过程中硼替佐米的疗效超越了其潜在的外周神经病变的风险。 本文首次报道了应用硼替佐米为主的联合化疗治疗POEMS综合征,而且尝试应用新的给药间隔和给药剂量,患者耐受良好,不良反应轻微,POEMS综合征相关的临床症状缓解迅速。我们有必要进一步探索蛋白酶综合征抑制剂硼替佐米治疗POEMS综合征的作用机制并进行进一步的临床研究。
诊治血液病通常需要做“骨髓穿刺检查”。每当医生建议患者做“骨髓穿刺检查”时,大多数患者,包括家属都会感到迷茫和恐惧:“骨穿”是否会给自己带来伤害?是否会留下严重的后遗症?有的人甚至会联想到骨穿会不会引起半身不遂?更多的是害怕“穿透骨头的检查”会不会非常的痛苦?……种种疑虑和恐惧,使患者或家属往往采取拒绝、躲避的态度,耽误了某些疾病的诊治,其根源在于大家缺乏对“骨穿”检查的了解和对其重要性的认识。“骨髓穿刺检查”是诊断血液病的常用而且可靠的手段。通过“骨穿”抽取骨髓液进行骨髓细胞形态学、组织化学、细胞遗传学及超微结构检查、骨髓干细胞培养,细菌培养及寄生虫检查,对血液系统疾病的诊断及治疗有着十分重要的作用,可以对各类贫血、各种血液病、骨髓增生异常综合征、骨髓瘤等具有决定性的诊断价值。有助于长期不明原因的发热性疾病,淋巴结肿大,多病因的检查,也用于各种血液病,再生障碍性贫血等的疗效及预后的判断。同其他一些创伤性检查相比较,骨髓穿刺术是相当安全的。有些人往往将其混同于有一定风险性的“腰椎穿刺术”,这是两种截然不同的检查术,其穿刺的部位及其适应症有着极大的差异。“腰椎穿刺术”是要将探针准确无误地插入脊髓腔内,测定脑压及取得脑脊液标本做相应的化验检查,对术者的要求很高。而“骨穿术”是将穿刺针插入人体表面数处突起的骨结节内,抽取少量的骨髓液做涂片等检查,基本不会伤及内脏及引起后遗症。穿刺的主要部位在人体骨盆的髂前上棘和髂后上棘,左右两侧均可。大多数人均可被轻易的触摸到。少数特殊的病例可能需要取胸骨部位的骨穿术。检查穿刺过程并不复杂,每一位医生接受专门的培训,均能够成功地完成骨穿操作过程。“骨穿术”大多在专门的骨髓穿刺室内完成,少数特殊患者也可在病床边进行。其过程均采取严格的无菌操作规范,并用利多卡因作局部的麻醉,穿刺过程中大多无明显痛苦,主要有酸胀感,抽吸时有一过性的刺痛。一位熟练掌握“骨穿术”的医师,在3~5分钟内就可完成操作。穿刺的针眼处,类似于肌肉注射的针眼,包敷后稍加按压,数分钟就可自由活动。就我们血液科多年来所做的骨穿来看,尚未有明显的不适反应的患者。偶然会因一些特殊的原因(如血稀),需要重复数次穿刺,才能提供可靠的诊断价值。“骨穿”检查,简单易行,也绝不可能像一般人想象的那样会给患者带来严重的伤害,且是一项对血液病的诊治有着重要作用的检查手段,患者是否需要进行“骨穿检查”,应当多听专科医师的意见,这样不仅有助于您的疾病的诊断治疗,而且也可以让您在诊治疾病过程中少走弯路,在一定程度上也可减轻经济负担,及早地明确诊断,判断疗效,使疾病得到有效及时的治疗。